Imię i nazwisko:

Pełny adres zamieszkania i korespondencyjny:

Numer dowodu osobistego:

Data ważności dowodu osobistego:

Data i kraj wydania dowodu osobistego:

Data urodzenia:

Nr PESEL:

Nazwisko rodowe matki:

Miejsce urodzenia:

Obywatelstwo:

Wykształcenie (podstawowe, średnie, wyższe):

Nazwa firmy w której Pan/Pani pracuje,jeśli to JDG proszę podać również NIP:

Roczny dochód z PIT w roku 2023 oraz 2024, proszę podać oddzielnie - nie sumować. (najłatwiej swoje miesięcznie wynagrodzenie w danym roku pomnożyć x 12)

Jaki jest Pana/Pani aktualny zawód na umowie oraz forma zatrudnienia- opis w 2-3 zdaniach, jakie dokładnie czynności wykonuje Pan/Pani w swojej pracy:

Numer Pana/Pani konta bankowego do zwrotu składki w razie odrzucenia wniosku:

Numer telefonu:

Adres e-mail:

Prawo/lewo ręczny/na?

Proszę wskazać osobę uposażoną (Imię i Nazwisko, Pesel, Stopień pokrewieństwa, Miejsce urodzenia, Adres zamieszkania:)

Proszę załączyć poniżej lub wysłać na maila zdjęcia/skanu Pana/Pani dowodu osobistego z 2 stron - jest to konieczne do zawarcia umowy (wymóg KNF przy zdalnym zawieraniu umów).

Skan dowodu 1. (Załącz tutaj lub wyślij na adres mailowy: mateusz.sikorski@phinance.pl)

Skan dowodu 2.

JEŚLI JAKAKOLWIEK ODPOWIEDŹ W PONIŻSZEJ ANKIECIE JEST NA TAK, PROSZĘ JĄ OPISAĆ NA KOŃCU FORMULARZA (wraz z numerem pytania)! w punkcie "opis schorzenia"

1. Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Pana/i, znajdował/a się Pan/i w szpitalu, klinice lub pod kontrolą lekarza specjalisty w celu leczenia, badania, monitorowania:

A. Choroby układu nerwowego:

TAK NIE

B. Serce/Układ krążenia/Ciśnienie:

TAK NIE

B1. Jeśli występuje nadciśnienie lub niedociśnienie, prośba o wpisanie wyników badań: maksymalna wartość ciśnienia z ostatnich 6 miesięcy oraz maksymalna wartość ciśnienia z ostatnich 2 lat.

C. Tarczyca:

TAK NIE

C1. Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK, to wpisz ostatnie wyniki TSH i FT4.

C2. Czy w ciągu ostatnich 24 miesięcy było wykonywane USG tarczycy, jeśli tak to czy wyszły tam jakieś nieprawidłowości (np. guzki)?

D. Cukrzyca:

TAK NIE

E. Schorzenia psychiczne:

TAK NIE

F. Urazy/Operacje/Zabiegi:

TAK NIE

G. Nowotwory/Torbiele/Polipy/Guzy/Dysplazja:

TAK NIE

H. Choroby układu pokarmowego:

TAK NIE

I. Choroby układu oddechowego:

TAK NIE

J. Wady wrodzone/genetyczne:

TAK NIE

K. Choroby metaboliczne:

TAK NIE

L. Choroby układu moczopłciowego:

TAK NIE

M. Zaburzenia słuchu/wzroku/mowy:

TAK NIE

N. Choroby kości/mięśni/więzadeł/stawów:

TAK NIE

O. Podwyższonego poziomu cholesterolu:

TAK NIE

P. Padaczki:

TAK NIE

2. Czy dotyczą Pana/ią któreś z poniższych punktów:

A. Leki brane w sposób stały:

TAK NIE

B. Stała opieka lekarza:

TAK NIE

C. Niebezpieczne hobby/Sport wykonywany zawodowo/Zawodnik klubu sportowego, a jeśli tak to jakie:

TAK NIE

C1.Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK

D. Czy kiedykolwiek u lekarza podawał/a Pan/Pani informację, że pali papierosy? Jeśli tak to kiedy i ile?

TAK NIE

D1. Czy pali Pani/Pan obecnie papierosy, jeśli tak to ile?:

TAK NIE

D2. Informacje odnośnie palenia do pytania D i D1:

E. Czy regularnie spożywa Pan/Pani więcej niż 6 jednostek alkoholu dzienne (1 jednostka to np. 0,3 l piwa, 125 ml wina lub 1 kieliszek wódki)?

TAK NIE

E1 Czy kiedykolwiek u lekarza podawał/a Pan/Pani informację, że regularnie spożywa alkohol?

TAK NIE

F. Niepełnosprawność:

TAK NIE

F1.Niezdolność do pracy powyżej 2 tygodni (L4):

TAK NIE

F2.Jeśli zaznaczyłeś/aś „TAK”, podaj powód oraz określ okres, od kiedy do kiedy to trwało:

G. Czynności niebezpieczne w pracy/Niebezpieczny zawód/Praca na wysokości:

TAK NIE

H. Planowane badania:

TAK NIE

H1.Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK, to wpisz powód oraz daty planowanego badania:

I. Planowane zabiegi/operacje:

TAK NIE

I1.Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK, to wpisz powód oraz daty planowanego zabiegu/operacji:

J. Jaki jest Pana/i wzrost (cm) i waga (kg)

J1 Kiedy ostatnio był podawany pomiar wzrostu i wagi u lekarza?

K. Czy u kogokolwiek spośród Pana/i rodziców, braci lub sióstr stwierdzono występowanie przed 60. rokiem życia chorób serca, psychicznych, układu krążenia, nowotworów, cukrzycy, chorób tarczycy, lub jakiejkolwiek innych chorób dziedzicznych?

TAK NIE

K1.Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK

L. Czy w przeciągu 5 lat były jakieś nieprawidłowe wyniki podczas wyników laboratoryjnych (np. badania krwi, moczu)?

TAK NIE

L.1 Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK, to wpisz jakie i jaki był ich wynik:

3. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy występowały u Pana/Pani lub obecnie występują którekolwiek z poniższych dolegliwości, objawów lub nieprawidłowości, które nie zostały jeszcze zdiagnozowane: bóle w klatce piersiowej, duszność spoczynkowa, omdlenia, gorączka, której przyczyny nie wyjaśniono, niewyjaśnione biegunki, zaparcia lub bóle brzucha, obecność krwi w stolcu lub moczu, niezamierzona, postępująca utrata masy ciała, guzek w piersi/jądrach lub nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych, które wymagały/wymagają poszerzenia lub wykonania dalszej diagnostyki lub konsultacji z lekarzem (badania krwi, enzymów wątrobowych, glukozy, cholesterolu lub moczu)?

Tak Nie

3.1 .Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK

WAŻNE! Jeśli odpowiedź na którekolwiek z pytań powyżej jest na TAK, proszę uzupełnić następujące informacje według poniższego schematu. Opis schorzenia nr 1 (wypełnić tylko wtedy, kiedy dotyczy):

a) Jaka diagnoza?

b) Kiedy miała miejsce?

c) Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?

c1) Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?

d) Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?

e) Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?

f) Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?

g) Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

h) Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

i) Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?

Opis schorzenia nr 2 (wypełnić tylko wtedy, kiedy dotyczy):

a) Jaka diagnoza?

b) Kiedy miała miejsce?

c) Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?

c1) Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?

d) Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?

e) Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?

f) Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?

g) Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

h) Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

i) Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?

Opis schorzenia nr 3 (wypełnić tylko wtedy, kiedy dotyczy):

a) Jaka diagnoza?

b) Kiedy miała miejsce?

c) Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?

c1) Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?

d) Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?

e) Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?

f) Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?

g) Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

h) Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

i) Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?

Opis schorzenia nr 4 (wypełnić tylko wtedy, kiedy dotyczy):

a) Jaka diagnoza?

b) Kiedy miała miejsce?

c) Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?

c1) Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?

d) Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?

e) Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?

f) Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?

g) Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

h) Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

i) Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?

Dodatkowe informacje na temat zdrowia:

Formularz ankiety medycznej

Copyright 2025 Mateusz Sikorski

Kontakt:

Projekt i realizacja: